レンズAAA 処方箋提出フォーム

こちらのフォームより「処方箋のご提示」をお願いします。

  1. ※処方箋ご提出の確認後、発送となります。
  1. ■このフォームに入力された情報は、ECモールではなく、当店が管理しています。
  2. ■このフォームに入力された情報に関するお問い合わせは直接当店にお願いいたします。ECモールでは対応できません。
  3. ■このフォームで入力された情報につきましては、当店は、コンタクトレンズの処方データ確認の目的でのみ利用します。

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    お名前(フリガナ)
    メールアドレス
    電話番号
    処方箋の発行月 西暦
    処方箋画像 ※ファイル数上限:5ファイル※ファイルサイズ上限:合計25MB※対応ファイル:PDFまたはJPG/JPEG/PNG画像※レンズデータと処方箋発行眼科がわかる画像の提出をお願い致します。
    その他/備考