レンズAAA 処方箋提出フォーム
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処方箋の発行月
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年
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処方箋画像
※ファイル数上限:5ファイル
※ファイルサイズ上限:合計25MB
※対応ファイル:PDFまたはJPG/JPEG/PNG画像
※レンズデータと処方箋発行眼科がわかる画像の提出をお願い致します。
その他/備考
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